“鏡”觀其變，“頸”然有序

提升婦產(chǎn)教學水平，促進專病診療規(guī)范

CVC 與 GOST

相約中國醫(yī)藥城.泰州

  為推動宮頸陰道專病診療技術(shù)進展，由中國醫(yī)師協(xié)會、全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會模擬醫(yī)學分會主辦，北京協(xié)和醫(yī)院、中國工程院郎景和院士牽頭的全國宮頸陰道疾病診治規(guī)范化培訓項目（Cervical Vaginal College，簡稱CVC）暨全國婦產(chǎn)科專病模擬培訓項目（Gynecology and Obstetrics Simulation Training，簡稱GOST）于 2015 年 10 月正式啟動。

  2015年至2017年度，項目已在全國范圍內(nèi)實施了22場次學術(shù)會，得到國內(nèi)同仁一致好評。

      2018年，項目以“促進專病診療規(guī)范，提升婦產(chǎn)教學水平”為主題，以全面提升醫(yī)師專科疾病臨床診治思維能力為目標，依托宮頸陰道?？萍膊￡P(guān)鍵診治技術(shù)和合理診療方案實施專項學術(shù)討論，以期促進各級各類醫(yī)療機構(gòu)宮頸陰道疾病診治的規(guī)范化。

  首先，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院林蓓教授做《HPV流行病學及疫苗》的主題報告。林教授從HPV感染的流行病學現(xiàn)狀、HPV疫苗的保護作用以及HPV疫苗的常見問題等三個維度作具體闡述。她介紹，宮頸癌已成為全球女性第三大常見惡性腫瘤，15-44歲女性宮頸癌高居新發(fā)惡性腫瘤第二位。在中國，宮頸癌疾病負擔呈上升和年輕化趨勢，17-24歲、40-44歲成為女性HPV感染率的兩個高峰。而宮頸癌篩查策略的改變、HPV疫苗的誕生，成為宮頸癌診治問題的兩大革命性的變化。林教授說，“發(fā)生HPV感染后，大約90%的感染可以在感染后的幾個月至幾年內(nèi)被自動清除，然而在HPV自然感染后，僅大概50%的女性存在可測定的抗體水平，而且自然感染產(chǎn)生的抗體水平不足以對再次感染產(chǎn)生保護作用，這就需要接種疫苗。”由此，HPV疫苗和篩查結(jié)合是最佳的宮頸癌預防策略。她總結(jié)，宮頸癌，將可能通過注射疫苗、篩查及早診早治全面預防以至于消除。

  北京協(xié)和醫(yī)院陳飛教授做《后疫苗時代對宮頸癌篩查的影響和對策》的主題報告。陳教授用詳實數(shù)據(jù)說明全球以及中國的HPV相關(guān)疾病負擔，以及我國HPV流行概況。全球疫苗安全咨詢委員會（Global Advisory Committee on Vaccine Safety, GACVS）是一個獨立的臨床和科學專業(yè)咨詢機構(gòu)，為世衛(wèi)組織提供關(guān)于疫苗安全問題的科學嚴謹建議，覆蓋包括HPV疫苗的多個疫苗領域。2017年該機構(gòu)最新發(fā)表新一輪的評估意見，認為HPV疫苗具有非常好的安全性。WHO確認宮頸癌及其他HPV相關(guān)疾病在全球公共衛(wèi)生問題中的重要性，并重申其建議，應將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃。宮頸癌占HPV所有相關(guān)癌癥的84%，應作為HPV免疫接種的優(yōu)先事項。陳教授引用多篇重要文獻介紹了各國HPV疫苗接種后減少HPV16/18型相關(guān)高級別宮頸病變的數(shù)據(jù)，以及HPV疫苗對細胞學篩查表現(xiàn)的影響和對策。最后她強調(diào)：后疫苗時代，HPV檢測更適于篩查；疫苗接種將影響HPV基因型的生態(tài)排位，非分型HPV檢測不適于疫苗人群；未來可通過有效的分流標記物來提升疫苗人群篩查的特異性；后疫苗時代篩查策略仍需更多相關(guān)研究：包括起始年齡，安全間隔，以及如何整合疫苗與篩查策略等。

  學術(shù)專場由陳教授講授《高危型HPV感染有效管理的最新進展》，陳教授首先指出，醫(yī)學的局限性存在認識、方法的局限等等，要以科學態(tài)度，研討科學問題，作出科學判斷。陳教授從“HPV 病毒感染3節(jié)點”、“高危HPV病毒感染有效管理與宮頸癌3級預防”及“瑞貝生清除HPV病毒感染機制及臨床驗證”三方面內(nèi)容進行探討，逐一談到高危型HPV感染宿主細胞過程，基底細胞分裂復制模式，決定高危型HPV“一過性感染”“持續(xù)性感染”的關(guān)鍵因素，強調(diào)了高危型HPV“整合性感染”（Integrated Infection），腫瘤基因組研究結(jié)果顯示：>80% 的HPV引發(fā)的宮頸癌均發(fā)生了整合，其中，HPV16 整合比率占其76%。經(jīng)美國FDA批準上市的抗病毒藥物和疫苗有很多種，多數(shù)既有疫苗也有藥物。這一結(jié)論說明，病毒是有藥可治的，治療藥物和疫苗是可以共同發(fā)揮作用的。而高危HPV的治療藥物至今空缺，治療藥物的研發(fā)勢在必行， 最后陳教授介紹了瑞貝生“分子靶向抗HPV病毒核心技術(shù)”，值得臨床醫(yī)生關(guān)注。

  四川省腫瘤醫(yī)院張國楠教授解讀了《早期宮頸癌單純宮頸切除術(shù)患者的生育及預后研究》。張教授從流行病學的角度出發(fā)，結(jié)合一組“全球腫瘤發(fā)病率及死亡率情況”的數(shù)據(jù)樣本分析，“宮頸癌篩查的廣泛開展，越來越多的早期宮頸癌年輕患者涌現(xiàn)，隨著生育年齡的推遲，早期宮頸癌保留生育問題成為婦科醫(yī)師新的臨床考驗！”在實際診療過程中，他認為以下四種選擇都應針對患者的具體病情加以充分知情告知：第一，宮頸癌IA1-IA2期行宮頸錐切加或不加盆腔淋巴結(jié)清掃，對保留生育功能患者來說是有效的選擇方式；第二，對早期宮頸癌，病灶直徑<2cm要求保留生育的患者可考慮行單純宮頸切除術(shù)；第三，目前對于病灶直徑≤2 cm、LVSI 陰性、浸潤深度 ≤1cm、沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行宮頸錐切或單純宮頸切除術(shù)都是可考慮選擇的治療方式；第四，對于病灶直徑>2cm的患者，NACT后行宮頸錐切或單純宮頸切除術(shù)為一部分患者保留生育功能提供了可能性，但也存在著相應風險，尚需大樣本、多中心的研究及驗證。

   華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院的李雙教授做了《宮頸陰道穹隆大范圍HSIL的處理 》的主題報告。她首先回顧了HPV致癌機理和宮頸癌病因?qū)W，然后陳述了宮頸組織學及宮頸上皮內(nèi)病變的陰道鏡學成像原理，提出了宮頸陰道穹窿大范圍HSIL臨床決策原則：視具體情況，結(jié)合流行病學，婦科腫瘤學，陰道鏡學，宮頸病理學以及相關(guān)循證醫(yī)學等線索進行邏輯推理，提出個體化診療方案。為了達到個體化合理診療目的，首先要完善陰道鏡下活檢前各項必要檢查，并進行陰道鏡評估并選取活檢位點。李教授隨后通過多個臨床案例進行了詳細分析。她總結(jié)道，宮頸陰道穹隆大范圍HSIL臨床處理需要考慮以下因素：病灶嚴重程度和范圍、病理類型、年齡和生育要求等。

      復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院隋龍教授做了《陰道鏡成像原理和操作規(guī)范》的主題報告。隋教授從陰道鏡的組成及其作用、正常成像、醋酸試驗、碘染實驗、異常成像、應用方法等六個角度入手，介紹了光學陰道鏡、電子陰道鏡、光電一體陰道鏡三種陰道鏡的各自的特點，重點分析了陰道鏡的結(jié)構(gòu)與組成。隋教授結(jié)合大量陰道鏡成像圖片，分析醋酸、碘染實驗的狀況下，顯示正?；虍惓５拇罅坎±闆r，現(xiàn)場與學員們進行互動。最后，他通過課件呈現(xiàn)了陰道鏡下白色上皮、點狀血管、鑲嵌、妊娠期、絕經(jīng)期的呈現(xiàn)特點。他認為，陰道鏡檢查流程包括外因觀察、插入窺器、擦拭粘液、觀察宮頸、陰道，必要時觀察外陰，這一流程用于診斷、陰道活檢、指導治療和隨訪評估。

   首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院劉軍教授做了《女性生殖道隱匿病變的識別與處理》的主題報告。劉教授首先簡單介紹了陰道鏡檢查的基礎，她介紹，IFCPC 2011年陰道鏡術(shù)語共包括4大類：宮頸的陰道鏡檢查術(shù)語、宮頸切除術(shù)術(shù)語、陰道的陰道鏡檢查術(shù)語以及外陰、會陰體、肛周的陰道鏡檢查術(shù)語。她重點闡述了宮頸外口隱匿性病變、宮頸管內(nèi)隱匿性病變、下生殖道其他部位的病變等三種情況下的病變識別，以及相對應的診療方法和要點。

  江蘇省人民醫(yī)院尤志學教授做《診斷性錐切的合理應用，如何避免過度干預與漏診》主題報告。他首先介紹了宮頸錐切術(shù)的歷史，并提出了診斷性錐切的三個指征：HSIL（CIN3）、AIS；宮頸治療后細胞學HSIL即使活檢組織學結(jié)果陰性；懷疑微浸潤，活檢標本不能滿足診斷錐切的結(jié)果決定進一步的處理。通過大量文獻總結(jié)了CIN1、2、3及妊娠期HSIL診斷性宮切的評估和選擇。尤教授給出了評估方案以及存在浸潤癌和有進展風險的因素提示等問題。尤教授用風趣幽默的講述方式，援引熱點事件強調(diào)國內(nèi)醫(yī)生具備的嚴謹性、診療規(guī)范化的必要性。最后他總結(jié)道，“宮頸癌篩查的目的是最小化篩查帶來的傷害，最大化在進展前發(fā)現(xiàn)異常的病變?！?/span>

  美國森瑞生命科學研究所所長張春發(fā)博士做了《HrHPV持續(xù)性感染治療藥物與治療性疫苗研究靶點》的主題報告。張博士從“高危HPV‘持續(xù)性感染’難以自我清除”、“E6/E7基因是治療藥物與治療疫苗研究的靶點”以及“及時干預治療高危HPV持續(xù)性感染是宮頸癌防治的關(guān)鍵”三個觀點展開，他認為，高危型HPV病毒感染基底細胞，需要生殖道具有病毒粒子、上皮粘膜有微創(chuàng)兩個必要條件。張博士分析了HPV治療藥物和治療性疫苗的研究已成為國際本領域的研究熱點，他表示，治療性疫苗的與預防性疫苗的最大區(qū)別在于，治療性疫苗的機制是激活細胞免疫，目標是治療CIN和癌前病變（pre-cancer)）；而預防性疫苗的機制是抗體中和，目標是預防同亞型HPV病毒感染。他重點介紹了“瑞貝生”清除高危HPV持續(xù)性感染臨床觀察結(jié)果驗證，在抑制和清除宮頸高危型HPV感染的治療過程中，瑞貝生顯示了卓越的潛力，應能成為宮頸癌二級預防的有效手段。

  “全國宮頸陰道疾病診治規(guī)范化培訓暨婦產(chǎn)科專病模擬醫(yī)學培訓項目”學術(shù)巡講會泰州站，是CVC項目2018年的第二站，泰州參會代表認真學習，并與授課專家積極互動。